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Was möchten Sie?* – Bitte auswählen –Neues Kfz versichernGebrauchtes Kfz versichernVersicherung wechseln
Hersteller des Kfz (ggf. HSN, 4stellig)*
Modellbezeichnung (ggf. TSN, 3stellig)*
Neupreis (ca.) in Euro:
Erstzulassung (Datum)*
Zulassung auf Halter (Datum)
Versicherungsbeginn (Datum)
Kfz-Kennzeichen / Zulassungsbezirk
Jährliche Fahrleistung (in km)
Kilometerstand (ca.)
Finanzierung des Kfz* – Bitte auswählen –wird/ist vollständig bezahltKreditfinanzierungLeasing
Nutzung des Kfz* – Bitte auswählen –privatprivat inkl. Weg zur Arbeitprivat + gewerblichnur gewerblich
nächtlicher Abstellplatz* – Bitte auswählen –Einzel-/DoppelgarageTief-/SammelgarageCarport auf eigenem GrundstückCarport (anderes Grundstück)ParkhausParkplatzStraßeInnenhofumfriedetes Grundstücksonstige
Versicherungsumfang* – Bitte auswählen –nur Kfz-HaftpflichtKfz-Haftpflicht + TeilkaskoKfz-Haftpflicht + Teil- und Vollkasko
Preis-/Leistungsvorgabe* – Bitte auswählen –Servicetarif: Top-VersicherungsschutzServicetarif: ausgewogenes Preis-/LeistungsverhältnisDirekt-Tarif: ausgewogenes Preis-/LeistungsverhältnisDirekt-Tarif: Hauptsache günstig
Schadenfreiheitsklasse oder Neu-Einstufung?* – Bitte auswählen –SF-Klasse soll aus einem Vertrag übernommen werdenKeine eigene SF-Klasse vorhanden (keine Vorversicherungszeit)Keine eigene SF-Klasse: Einstufung als ErstwagenKeine eigene SF-Klasse: Einstufung als Zweit-/DrittwagenKeine eigene SF-Klasse: SF-Übertragung von einer anderen PersonKeine eigene SF-Klasse: Übertragung von einem ausländischen VersichererKeine eigene SF-Klasse: Arbeitgeberbescheinigung nach Dienstwagennutzung
Name der Versicherung
Versicherungsnummer
SF-Klasse Haftpflicht
SF-Klasse Vollkasko
Fahrerkreis – Bitte auswählen –nur ich (Versicherungsnehmer)ich und namentlich benannte Personenbeliebiger Fahrerkreis mit bekannten Altersgrenzenbeliebige Fahrer
Halter gleich Versicherungsnehmer?* – Bitte auswählen –ja, ich bin bzw. werde Halter und Versicherungsnehmer zugleichnein, der Halter ist eine andere Person
Besitzen Sie Wohneigentum?* – Bitte auswählen –neinEinfamilienhausDoppelhaus/ReihenhausZweifamilienhausDreifamilienhausMehrfamilienhausEigentumswohnungWohnung im eigenen MehrfamilienhausGeschäftsgebäude (mind. 50% gewerbliche Nutzung)anderes Eigentum - nicht selbstbewohnt
Privathaftpflicht-Versicherung vorhanden?* – Bitte auswählen –janein
Ihre Fragen und Wünsche bitte hier notieren:
Anrede* – Bitte auswählen –HerrFrau
akademischer Titel – Bitte auswählen –keinerDr.Prof.Prof. Dr.
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Nachname*
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Datum des Führerscheins*
Familienstand* – Bitte auswählen –ledigverheiratetverwitwetgeschiedenLebensgemeinschaftgetrennt lebend
Staatsangehörigkeit* – Bitte auswählen –Deutschlandandere
Kind(er) unter 18 Jahre?* – Bitte auswählen –janein
Berufliche Tätigkeit* – Bitte auswählen –Angestellte/r (Arbeitnehmer)selbständig / freiberuflich tätigBeamte/rin Rente / PensionierungStudent/inSchüler/innicht erwerbstätig / sonstige
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