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Modellbezeichnung (ggf. TSN, 3stellig)*

Neupreis (ca.) in Euro:

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Zulassung auf Halter (Datum)

Versicherungsbeginn (Datum)

Kfz-Kennzeichen / Zulassungsbezirk

Jährliche Fahrleistung (in km)

Kilometerstand (ca.)

Finanzierung des Kfz*

Nutzung des Kfz*

nächtlicher Abstellplatz*

Angaben zum Versicherungsschutz:

Versicherungsumfang*

Preis-/Leistungsvorgabe*

Schadenfreiheitsklasse oder Neu-Einstufung?*

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SF-Klasse Haftpflicht

SF-Klasse Vollkasko

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Halter gleich Versicherungsnehmer?*

Besitzen Sie Wohneigentum?*

Privathaftpflicht-Versicherung vorhanden?*

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